Показания к имплантации ЭКС

Хирургический метод лечения брадиаритмий - это имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС). Основными показаниями к имплантации ПЭКС являются:

1. Приобретенная предсердно-желудочковая блокада III степени у взрос­лых.
2. Устойчивая предсердно-желудочковая блокада II степени или предсердно-желудочковая блокада III степени сердца, возникшая пос­ле инфаркта миокарда с блокадой в системе Гиса - Пуркинье.
3. Би- и трифасцикулярная блокада
4. Синдром слабости синусового узла
5. Синдром повышенной чувствительности каротидного синуса и нейрососудистые синдромы

Рис. 1. Внутривенный электрод, введенный через v. cephalica и постоянный электрокардио- стимулятор, вшитый под грудную мышцу

Рис. 2. Подшитый к сердцу миокардиальный электрод и постоянный электрокардио- стимулятор, размещенный под сухожильным влагалищем прямой мышцы живота.

Имплантация ПЭКС в настоящее время осуществляется двумя доступами: эндокардиальным и миокардиальным. Наибольшее распространение имеет эндокардиальный доступ, как он менее травматичный, легче переносится больными и имеет меньше послеоперационных осложнений. Такая операция выполняется под местной анестезией. Миокардиальный доступ используется в основном при:

1. необходимости выполнения постоянной электрокардиостимуляции у детей раннего возраста при отсутствии достаточно сформированной венозной системы;
2. повторных вмешательствах у больных с брадиаритмиями при наличии инфекционных осложнений (инфицирование эндокардиального электрода, электродный сепсис, бактериальный эндокардит);
3. при выполнении сочетанных операций при пороках сердца, ИБС;
4. при возникновении неотложных показаний к операции и отсутствии технической возможности проведения операции эндокардиальным доступом под рентгентелевизионным контролем.

Противопоказаниями к выполнению миокардиального доступа, кроме общехирургических, являются выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы и наличие массивных спаек в полости перикарда. Относительным противопоказанием является наличие вялотекущего миокардита любой этиологии. В настоящее время разработано большое количество ПЭКС для устранения различных нарушений ритма и проводимости. Их можно разделить на группы:

• однокамерные;
• двухкамерные;
• частотно-адаптивные.

Однокамерные ПЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ПЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ПЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой - в правом желудочке. Частотно-адаптивные ПЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма. В настоящее время очевидными являются преимущества постоянной электростимуляции предсердий (ААI) или синхронизированной двухкамерной стимуляции (DDD, DDDR) перед постоянной электростимуляцией желудочков (VVI) (рис. 3). Большим количеством исследований показано, что сердечный выброс выше при электростимуляции предсердий в сравнении с электростимуляцией желудочков, а риск системных эмболий у больных при желудочковой электростимуляции выше, чем при предсердной.

Рис. 3. Схема вариантов имплантации ПЭКС.