Каждый год врачи в мире регистрируют почти 25 тыс. новых опухолей в области головы и шеи. При этом значительная их часть — это новообразования на поздних стадиях, когда лечение становится труднее и не дает гарантий. Особенность опухолей головы и шеи также в том, что в этой локализации находится много жизненно важных органов, артерий, сосудов, нервов. А кроме того, важно не только спасти жизнь, но сохранить полноценные функции организма и вернуть социализацию.
Такие операции и исследования проводят врачи и ученые Пироговского Центра. Используя современные инструменты моделирования операции и технологии 3D-печати, они не только удаляют опухоль, но и восстанавливают утраченные фрагменты.
Можно ли выявить опухоли головы и шеи на ранних стадиях? Почему в этой области так важен мультидисциплинарный подход? Как технологии виртуальной симуляции помогают команде, проводящей операции заранее подготовиться? Над чем работают специалисты ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в области лечения опухолей головы и шеи? Об этом порталу «Научная Россия» рассказывает заведующий Отделением челюстно-лицевой хирургии Пироговского Центра, профессор Сергей Александрович Епифанов.
Спасти жизнь, вернуть лицо. Челюстно-лицевой хирург Сергей Епифанов о лечении опухолей головы и шеи
Сергей Александрович Епифанов ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Челюстно-лицевой хирург высшей категории, врач-онколог, главный внештатный специалист по челюстно-лицевой хирургии Центрального федерального округа Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автор и соавтор более 100 научных публикаций, 3 патентов, 2 монографий, 5 учебных и учебно-методических изданий.
— В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова вы руководите отделением челюстно-лицевой хирургии, но одновременно имеете квалификацию врача-онколога. Какая специальность первична?
― Прежде всего я челюстно-лицевой хирург. Но челюстно-лицевая хирургия включает в себя не только лечение травматических повреждений и устранение различных деформаций. Важное направление нашей работы ― это ранняя диагностика злокачественных новообразований и хирургическое лечение опухолей. Поэтому две специальности неразрывно связаны и дополняют друг друга.
Лицо человека ― это зона, которая объединяет не только онкологов и челюстно-лицевых хирургов, но и врачей-отоларингологов, офтальмологов, нейрохирургов и пластических хирургов. Поэтому каждый челюстно-лицевой хирург или другой врач, занимающийся лечением заболеваний головы и шеи, владеет элементами той или иной специальности, входящей в зону интереса.
― Насколько распространены опухоли головы и шеи и насколько высока вероятность летального исхода при таких заболеваниях?
― Сегодня мы видим все больше новых случаев выявления таких заболеваний: ежегодно в мире регистрируется более 24 тыс. поражений органов головы и шеи. И, к сожалению, доля выявленных заболеваний на поздних стадиях очень высока. А чем позже мы обнаруживаем заболевание, тем более трудоемко лечение и менее оптимистичны прогнозы.
― Почему возникают проблемы с ранним выявлением? Симптомы недостаточно выражены и заболевший человек не понимает, что у него проблемы со здоровьем?
― Практически каждый человек вначале не обращает внимания на то, что его беспокоит, и не идет на обследование. Большинство пациентов приходят в больницу на поздних стадиях, когда заболевание мешает нормальной жизни: становится сложно глотать, разговаривать, меняется тембр голоса, появляются кровотечения или формируется «непонятная шишка» на шее. К сожалению, обращаясь к врачу с такими симптомами на поздней стадии заболевания, пациент уже теряет много времени. И на этом этапе в ранней диагностике опухолей головы и шеи огромную роль играют врачи-стоматологи. Это первая линия, которая может обратить внимание на то, что пациент не заметит.
При НМХЦ им. Н.И. Пирогова работает Институт усовершенствования врачей, и многое в ранней диагностике опухолей зависит от нас как от преподавателей: как мы учим студентов и на что обращаем внимание. К сожалению, встречаются случаи, когда стоматологи продолжают заниматься установкой протеза, хотя в полости рта видна язва, а это возможный симптом опухоли и в такой ситуации надо бить тревогу. На кафедре в нашем центре заведено правило: на первом этапе необходимо исключить злокачественные новообразования, затем другие патологические состояния челюстно-лицевой области и уже после этого обращать внимание на состояние зубов. На наш взгляд, такое поэтапное обследование пациента должно прививаться с самого начала обучения. И очень важно уметь слушать пациента: часто он сам рассказывает о проблемах и практически ставит диагноз. Поэтому стоматологам важно не замыкаться только на зубах.
Надеюсь, мы сможем научить таким правилам наших студентов и в перспективе это переломит ситуацию с проблемой раннего выявления опухолей. Конечно, в целом опухолей не станет меньше, но выявление на ранних стадиях имеет колоссальное значение для продления жизни пациента.
― В чем сложность лечения опухолей на поздних стадиях?
― Имеет значение множество факторов: возраст пациента, его физическое состояние и даже настрой. Важно то, насколько опухоль распространилась в организме, поражены ли жизненно важные элементы, такие как крупные магистральные сосуды и нервы. От всего этого зависит дальнейший прогноз.
Конечно, в последние десятилетия медицина с точки зрения технологий шагает вперед семимильными шагами. Появились новые методы, минимально инвазивные технологии и специальные инструменты для удаления опухолей: лазерные, ультразвуковые или иные высокочастотные аппараты. Использование роботической хирургии, которая дополняет возможности хирурга, может значительно снизить травматичность операции. Внедрение таких новшеств сегодня позволяет с высокой долей уверенности лечить заболевания определенной локализации.
Более того: недостаточно только убрать опухоль на лице, важно восстановить функции жизнедеятельности — возможность дышать, глотать и говорить. Не менее важно сегодня восстановить эстетику человеческого облика ― обязательный элемент социализации.
У нас уже есть наработки, позволяющие решить такие задачи. Мы используем титановые эндопротезы, которые печатаем на 3D-принтерах, и с их помощью можем воссоздать практически весь костный скелет. Мы также применяем современные технологии по реконструированию с использованием собственных тканей.
До операции мы детально разрабатываем ее план и несколько раз проводим, используя виртуальную симуляцию. То есть выделяем зону, которую необходимо удалить, обрисовываем ее и виртуально вырезаем. Затем оцениваем образовавшийся дефект, определяем донорскую зону, откуда можно взять мягкие и костные ткани для восстановления, определяем зону, которая необходима для укрепления с помощью индивидуальных титановых пластин. В итоге мы получаем полноценное представление о предстоящей операции, которую несколько раз обсуждаем всей командой и прорабатываем несколько вариантов. И только после этого принимаем решение о возможности проведения операции.
Это мультидисциплинарный подход, и для лечения конкретного пациента работает большая комплексная команда.
― Какие опухоли головы и шеи наиболее распространены?
― Локализация новообразований достаточно разнообразна, но чаще это поражение слизистой оболочки полости рта. На развитие заболевания влияет даже горячая пища, не говоря уже о пагубных привычках. Пятна неясного генеза, незаживающие язвы, появление шишек ― все это должно наводить на мысль о возможной опухоли даже обычного человека, не говоря уже о стоматологах или онкологах.
― С какими сложными случаями вы сталкивались?
― В одном случае новообразование локализовалось в области верхней челюсти с вовлечением левой глазницы, верхнечелюстной пазухи и части носовых ходов. В итоге опухоль была удалена с резекцией части верхней челюсти, нижней стенки глазницы, части скуловой кости и боковых отделов носа. Все это одномоментно восстановили индивидуально изготовленным титановым имплантатом, что позволило в кратчайшие сроки реабилитировать пациентку. Можно сказать, что в течение двух недель она вернулась к обычному ритму жизни.
В сложных случаях, когда локализация опухоли затрагивает крыло-челюстную или подвисочную области, зоны, где проходит много жизненно важных сосудов и нервов, кроме виртуального планирования и предоперационной виртуальной симуляции распилов мы проводим тренировочные предварительные операции на пластиковых макетах, изготовленных под конкретного пациента. Во время таких тренировок разбираем возможные интраоперационные осложнения и готовимся к тому, что при их возникновении каждый участник операции знает, что ему делать. Ведь оперирует не только хирург, а вся команда.
― Когда мы встречались в прошлый раз для подготовки статьи о тотальном протезировании височно-нижнечелюстного сустава, вы сказали, что, встретив на улице пациента после вашей операции, внешне невозможно определить, что у него искусственный сустав. В случаях, когда приходится удалять опухоль на поздней стадии, тоже возможно полностью вернуть эстетику?
― Все зависит от объема удаляемых тканей. Если размеры новообразования не очень велики и опухоль не распространилась глубоко в ткани, мы отдаем предпочтение минимально инвазивным технологиям. В таких случаях или вовсе нет внешнего рубца, или его размер минимальный. При значительных размерах опухолевого поражения с вовлечением различных участков лица не всегда возможно сделать последствия операции полностью незаметными.
Конечно, мы каждый раз волнуемся за пациентов. Но спустя какое-то время после реабилитации в большинстве случаев они понимают, что все не так страшно, как им казалось до операции. Одно дело — просто убрать новообразование и сделать из человека затворника, а другое ― социализировать его и сделать так, будто ничего и не было. Это очень сложная задача, стоящая перед онкологами и челюстно-лицевыми хирургами, тонкая грань, требующая ежедневной подготовки и совершенствования путем внедрения новых технологий в хирургии, лучевой и лекарственной терапии. И мы двигаемся в этом направлении все дальше.
― Какие еще операции вы проводили?
― Мы удаляли новообразования, которые распространились на основание черепа. Это редкие операции не только в России, но и во всем мире, и хорошо, что таких пациентов немного. В представленном случае опухоль распространилась на среднюю черепную ямку с поражением височно-нижнечелюстного сустава.
Сложность таких операций в том, что новообразование находится в непосредственной близости к жизненно важным артериям. В частности, внутри пирамиды височной кости проходит внутренняя сонная артерия. Во время удаления возможно возникновение кровотечения, которое может стать летальным. Поэтому перед проведением операции мы десятки раз выполняли ее тренинг в виртуальном режиме, потом на макетах.
Кроме удаления самого новообразования возникает вопрос: что делать с височно-нижнечелюстным суставом, который тоже в таком случае приходится удалять? Это один из наиболее сложных и функционально-значимых элементов человеческого тела, сустав, с помощью которого мы разговариваем, едим, глотаем... В такой ситуации использование современных 3D-технологий позволяет одномоментно проводить полное и максимально точное восстановление височно-нижнечелюстного сустава и дефекта, сформировавшегося в результате удаления опухоли.
― Над чем сегодня работаете в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова? Какие перспективы есть у этого метода лечения и что стоит дополнительно изучить?
― Сегодня хирургическая наука достигла значительных высот, и в случае с опухолями головы и шеи стоит вопрос о рациональном выборе лечения: с использованием собственных тканей (аутотканей) пациента или каких-то современных технологий. Надо понимать, что имплантаты, даже самые современные, никогда не станут лучше, чем аутоткани или родной сустав человека, но они приближаются к тому, чтобы максимально быстро реабилитировать пациента. Выбор применяемого метода лечения зависит от стадии заболевания и прогноза: необходимо обеспечить нормальное качество жизни больного даже при неблагоприятном прогнозе. Это сложный, многогранный вопрос, в решении которого требуется подход мультидисциплинарной команды.
Если говорить об онкологии в целом, то актуальные исследования сосредоточены на молекулярном уровне. С точки зрения целевой клеточной терапии новообразований врачи-онкологи продвинулись настолько, что в ближайшее время стоит ждать грандиозных прорывов в лечении. Потому что лучшей операцией остается та, которой не было. Надо стремиться к этому.
― Когда опухоли, подобные тем, что вы сегодня лечите, перестали быть приговором для пациента? Все-таки вы говорите о серьезных медицинских и цифровых технологиях, которые появились не так давно...
― Попытки удаления подобных новообразований предпринимались давно, но операции были калечащими и не всегда заканчивались успешно. С появлением современной аппаратуры мы получили возможность удалять новообразования, с которыми раньше отправляли бы на альтернативную терапию. И, возможно, раньше это был бы приговор. Но сегодня мы можем не только прецизионно удалять новообразования, но и устранять образовавшиеся дефекты и возвращать пациентов к полноценной жизни.
Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ.
Автор: Александр Бурмистров
Оператор: Алексей Корноухов
Фотограф: Елена Либрик
