Гороховатский Юрий Иванович. К.М.Н., доцент. Зам. Директора по медицинской части (анестезиологии и реаниматологии) НЦГиССХ им. св. Георгия.

Больной П. 27 лет, поступил в клинику 02.07.10. с диагнозом:

Основной: Вторичный инфекционный эндокардит в стадии ремиссии. Тромбоз протеза митрального клапана. Состояние после операции протезирования митрального клапана протезом МЕДИНЖ- 27 с сохранением задней створки в условиях ИК и гипотермии от 11.08.09. ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра от 25.08.09. НК-2а ст.

Введение: 17 июня 2009 года больной упал с высоты 6 этажа на производстве. Был госпитализирован в больницу по месту жительства. В стационаре выявлено:

  • множественные переломы правой бедренной кости в средней и нижней третях,
  • перелом ладьевидной, кубовидной, клиновидной костей правой стопы;
  • перелом нижней челюсти со смещением;
  • ушиб сердца с отрывом папиллярной мышцы митрального клапана;
  • ушиб легких;
  • гемоторакс.

Также была выполнена репозиция отломков правой бедренной кости; пункция плевральных полостей, шинирование нижней челюсти. 11 августа 2009 года в кардиохирургическом отделении НЦГ и ССХ им. Св. Георгия выполнена операция: Санация камер сердца, протезирование митрального клапана в условиях ИК и гипотермии. В дальнейшем, в связи с посттравматическим нарушением функции правой ноги 25.08.09 выполнена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.

Выбор вида и метода анестезии: Больному планировалась операция репротезирование митрального клапана в условиях ИК и гипотермии. Общая, многокомпонентная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Предполагалось использование фентанила, севофлурана, пентамина, тиопентала натрия.

Подготовка к проведению анестезии: ЭКГ- ритм синусовый. ЧСС- 75 ударов в минуту. ЭХО-КГ - ЛП- 4,3 см; МЖП- 1,2 см, КДОЛЖ- 148 мл, КСОЛЖ- 37 мл, УО- 111 мл, ФВ- 75 %. Глобальная систолическая функция ЛЖ не снижена. На передней поверхности опорного кольца и запирательного элемента лоцируется тромб размерами до 16 мм, блокирующий движение одной из створок протеза.

Операция: 6.07.10. больному выполнена операция репротезирвания митрального клапана механическим протезом МЕДИНЖ-27 в условиях ИК и гипотермии. Основной этап операции выполнен в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. Длительность ИК составила 77 минут. Время пережатия аорты 58 минут. Во время перфузии температуру тела снижали до 300С. После снятия зажима с аорты восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Длительность проведения ЭКС составила 20 минут.

Период проведения анестезии: Введение в анестезию фентанилом (0,6мг); тиопенталом натрия (300мг) в условиях миорелаксации ардуаном (100мг).

Поддержание анестезии:

  • Фентанил - 1 мг, Севофлран - 0,7 МАК.

У больного использовали методику прерывистой ингаляции севофлурана за 10 минут до пережатия аорты. При этом, на фоне постоянной ингаляции севофлурана (0,7 МАК) дважды повышали концентрацию анестетика до 2,5 МАК. Каждый период поддержания высокой концентрации севофлурана составил 5 минут. После первой экспозиции подачу анестетика прекращали на период равный 5 минутам. После второй экспозиции концентрацию севофлурана снижали до базового уровня (0,7 МАК). Во время ИК использовали кетамин (200 мг).

До ИК течение анестезии , гладкое, гемодинамика устойчивая: ЧСС 74 удара в минуту; ритм синусовый. АД 130/70 мм рт.ст. ЦВД- 9 мм рт.ст. В период прекондиционирования севофлураном артериальную гипотензию корригировали болюсным введением норадреналина. После ИК: ЧСС – 83 удара в минуту, ритм синусовый. АД 154/75 мм рт.ст. ЦВД- 12 мм рт.ст. Инотропная поддержка: дофамин 3 мкг/кг/мин; адреналин 0,04 мкг/кг/мин.

Послеоперационный период: После операции больной поступил в отделение реанимации без признаков тяжелой сердечной недостаточности. Инотропная терапия дофамином и адреналином проводилась в минимальных дозировках. Экстубирован через 3 часа после окончания операции. Длительность лечения в РО составила 36 часов.

Обсуждения: Рациональный выбор метода анестезии (использование севофлурана способствовало успешному выполнению повторной операции на сердце в условиях ИК). В основе благоприятного течения операционного периода лежит эффективная защита миокарда, позволившая предупредить развитие тяжелой сердечной недостаточности.

Есть основания полагать, что был успешно реализован механизм фармакологического прекондиционирования севофлураном. Для реализации прекондиционирования была использована оригинальная методика прерывистой подачи высокой концентрации севофлурана. Уровень тропонина Т после операции составила 0,62 нг/мл. По нашим данным у больных после протезирования МК оперированных в условиях постоянной ингаляции севофлурана, концентрация тропонина Т в крови повышается до 1,2-1,6 нг/мл. Ранняя активизация и реабилитация больного свидетельствует о том, что прекондиционирование оказывает положительное влияние и на функцию других органов и систем.

Выводы: Севофлуран, обладает цитопротекцией, обеспечивающей благоприятное клиническое течение анестезии у больных, оперируемых в условиях ИК.

Рекомендации:

  1. У больных, оперируемых на сердце в условиях ИК, методом выбора является ингаляционная анестезия севофлураном.
  2. Применение севофлурана по методике прерывистой ингаляции высокой концентрации препарата обеспечивает эффект прекондиционирования при операциях протезирования митрального клапана.