Одномоментное хирургическое лечение пациента с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и венечных артерий

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Зайниддинов Ф.А., Федотов П.А.

Цереброваскулярные осложнения являются одними из самых опасных последствий аортокоронарного шунтирования (АКШ), их частота варьирует от 2 до 6%. У 20% пациентов с плановым АКШ выявляется гемодинамически значимый стеноз сонных артерий. При наличии таких стенозов риск развития инсульта при АКШ увеличивается в 4-6 раз.

Своевременно выполненная одномоментная хирургическая реваскуляризация сердца и головного мозга позволяет избежать тяжелых последствий. Пациент И., 58 лет при поступлении предъявил жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этаж), купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, головокружение. Из анамнеза известно, что в августе 2007 года пациент впервые отметил боли в области сердца, по этому поводу был госпитализирован с диагнозом «острый инфаркт миокарда».

Поступил в НЦГиССХ им. Св Георгия для проведения обследования и решения вопроса об оперативном лечении. При коронарографии выявлено критическое поражение венечного русла: Тип кровоснабжения правый. Ствол ЛКА - стеноз до 20%, ПМЖВ - стеноз до 75%. ОА - устьевой стеноз 50%, ВТК1 - устьевой стеноз 95% и в средней трети - 90%, ПКА - стеноз в среднем и дистальном сегментах до 85%. (рис. 1,2). По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии (рис. 3).

При ангиографии артерий шеи и головы, стеноз этой артерии подтвержден (рис 4.) При ЭхоКГ: Систолическая функция ЛЖ сохранена, зон акинезии нет. Патологических изменений клапанного аппарата не выявлено. Учитывая наличие у больного гемодинамически значимого поражения двух артериальных бассейнов, принято решение о необходимости выполнения симультанной операции.

Рис. 1	Рис. 2
Рис. 3	Рис. 4

Интраоперационно: просвет сонной артерии резко сужен за счет выраженных атеросклеротических изменений. Выполнена классическая каротидная эндартерэктомия, пластика общей и внутренней сонных артерий синтетической заплатой «Goretex» (рис. 5).

Вторым этапом выполнено аутовенозное АКШ ЗМЖВ ПКА, ОА, ПМЖВ в условиях ИК, тепловой кровяной кардиоплегии (рис 6).

Рис. 5	Рис. 6

Послеоперационный период протекал без неврологических и кардиологических осложнений, на 8-е сутки пациент выписан под наблюдение врача по месту жительства.

Таким образом, одномоментная хирургическая коррекция поражения венечного и каротидного русла позволяет добиться хорошего клинического эффекта и предотвратить развитие осложнений.