П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, С.Н. Нестеров, В.В. Рогачиков, Д.С. Русакова, Д.В. Семенов
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова.
Больной Ш., 65 лет, поступил в урологическое отделение Центра 27 сентября 2006г. с жалобами на слабость, одышку, чувство тяжести в правой половине живота, наличие отека правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что в 1989 г. при УЗИ впервые диагностирована киста правой почки. С 1998 г. больной отмечает боли в правой подвздошной области. В 2001 г. при плановом обследовании по данным КТ брюшной полости выявлена тонкостенная кистовидная структура в области нижнего полюса правой почки, размером до 8,0 см. 18.09.06г. при КТ выявлено образование правой почки размерами 27х18х30 см., представленное жидкостным и солидным компонентами. Госпитализирован в отделение урологии НМХЦ им. Н.И.Пирогова для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Температура тела – 36,8°С. АД -170/90 мм рт. ст. При осмотре отмечается асимметрия живота за счет увеличения правой половины. В правом подреберье и мезогастрии определяется плотное образование, незначительно болезненное при пальпации (рис. 1). Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно. Мочеиспускание свободное. Диурез адекватный.
Рис. 1. При осмотре: асимметрия живота.
По данным рентгенографии грудной клетки – инфильтративных и очаговых изменений не выявлено.
При УЗИ: признаки гигантской опухоли забрюшинного пространства справа, исходящей, вероятно, из правой почки, которая оттесняет органы брюшной полости влево.
При КТ брюшной полости (рис. 2, 3) – гигантское образование правой почки с тканевым и солидным компонентами размером 27х18х30 см. Образование сдавливает нижнюю полую вену и оттесняет аорту. В просвете правой наружной подвздошной вены тромб, достигающий уровня бедренной вены. Данных за наличие метастазов не получено.
|
Рис. 2. КТ. Гигантское образование правой почки, представленное тканевым и солидным компонентами размером 27х18х30 см. |
Рис. 3. КТ. Образование сдавливает нижнюю полую вену и оттесняет аорту. |
При допплерографии сосудов нижних конечностей – тромбоз глубоких вен правой голени, правой подколенной вены и правой поверхностной бедренной вены.
При остеосцинтиграфии – очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата, характерных для метастатического поражения костной ткани, не выявлено.
Диагноз: основной: опухоль правой почки. Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III ст. Вестибуло-атаксический синдром. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
Больной обследован в полном объеме. Данных за диссеминацию онкопроцесса не получено. Учитывая большой объем образования, сдавление магистральных сосудов и органов брюшной полости, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, и высокий риск возникновения осложнений, решено произвести радикальную нефрэктомию по жизненным показаниям.
Рис. 6. Содержимое полости опухоли – 8 литров геморрагической жидкости с детритом.
|
Рис. 4. Мобилизация почки с опухолью |
Рис. 5. Схема: А – почка, Б – опухоль |
Операция: срединная лапаротомия. При ревизии определяется гигантское мягко-эластическое образование (рис. 4, 5), выполняющее забрюшинное пространство справа, достигающее малого таза. Образование распространяется к нижней полой вене и оттесняет аорту. Тупым и острым путем выделены передняя поверхность образования и правая почка. Учитывая частично жидкостной характер содержимого опухоли, произведена пункционная аспирация, эвакуировано до 8 литров геморрагической жидкости с детритом (рис. 6). При дальнейшем выделении образования выявлены участки хрящевой плотности в области капсулы и тканевой компонент в просвете образования. С выраженными техническими сложностями осуществлен доступ к почечной ножке. Артерия и вена последовательно перевязаны и пересечены. Мочеточник выделен, перевязан и пересечен в средней трети. Единым блоком с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой удалена почка вместе с опухолью (рис. 7). Произведена лимфаденэктомия. Пальпаторно в просвете нижней полой вены тромботических масс не выявлено.
|
Рис. 7. Радикальная нефрэктомия. |
Рис. 8. Макропрепарат. Содержимое полости опухоли - геморрагический детрит. |
Рис. 9. Макропрепарат. А - опухоль, Б - почка. |
Макропрепарат: объемное образование центрального сегмента почки размерами 30х30 см. На разрезе тонкостенная структура, содержащая детрит (рис. 8, 9). Гистологическое заключение: стенка кисты представлена почечно-клеточным раком (эозинофильноклеточный, папиллярного строения) с инвазией в собственную капсулу. В просвете – эозинофильный детрит с примесью свежих и лизированных эритроцитов. Прорастания в почечную паренхиму не выявлено. Лимфатические узлы без опухолевой инвазии (рис. 10).
Рис. 10. Микропрепарат. Почечно-клеточный рак.
А – неизмененная ткань почки, Б – капсула почки, В – опухоль.
При бактериологическом исследовании содержимого: посев роста не дал.
Цитологическое исследование: все поля зрения покрывают бесструктурные массы, среди которых преобладают измененные эритроциты, небольшое число макрофагов, в значительном количестве кристаллы холестерина.
Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Проводилась терапия варфарином под контролем МНО. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно при контрольном обследовании через 6 месяцев признаков местного рецидива и диссеминации онкологического процесса не выявлено.
Данный случай подтверждает возможность радикального хирургического лечения больных с гигантскими опухолями мочевой системы. Описанное наблюдение подтверждает необходимость более широкого обследования больных в сомнительных, сложных случаях, привлечение к диагностике и лечению специалистов смежных специальностей.
