Презентация посвящена первому в Пироговском Центре и России опыту выполнения эндоскопической холедоходуоденостомии под контролем эндосонографии в сочетании с дуоденальным стентированием у пациента с механической желтухой опухолевого генеза с дуоденальным стенозом.
В лечении больных обтурационной желтухой в последнее время применяются миниинвазивные технологии, которые уже стали золотым стандартом и позволили улучшить качество жизни большому числу больных этой категории.
Однако в 2-3% случаев традиционный транспапилярный доступ невозможен по ряду причин, например, из-за опухолевого дуоденального стеноза или хирургически измененной анатомии области интереса.
В этих случаях, для восстановления внутреннего желчеотведения при дистальном опухолевом блоке выполняется холедоходуоденостомия, а при проксимальном блоке – гепатикогастростомия.
Разрешите поделиться нашим скромным опытом.
Пациент, 65 лет поступил в Пироговский центр с диагнозом опухоль головки поджелудочной железы, осложненная опухолевым субкомпенсированным дуоденальным стенозом, инвазией в общий желчный проток и воротную вену. Госпитализирован с целью паллиативного лечения, а именно внутреннего желчеотведения в виде установки билиарного саморасширяющегося стента.
Больному за месяц до поступления в наш центр в связи с нарастающей гипербилирубинемией выполнено наружное желчеотведение для ликвидации механической желтухи.
Из-за дуоденальной непроходимости у данного пациента не удается провести дуоденоскоп в вертикальный отдел ДПК и соответственно, не возможно выполнить традиционное ретроградное транспапиллярное дренирование желчных протоков.
Поэтому первым этапом у этого пациента выполнено дуоденальное стентирование. На слайде представлены этапы установки стента. Мы использовали непокрытый металлический саморасширяющийся стент диаметром 18 миллиметров.
Сразу после установки полного раскрытия стента не произошло. Однако через 3 суток стент был полностью раскрыт, что сделало возможным следующим этапом попытку ретроградного транспапиллярного вмешательства.
На слайде хорошо видно, что просвет полностью раскрыт и дуоденоскоп через стент удалось провести в вертикальный отдел ДПК. Однако визуализировать дуоденальный сосочек не удалось, так как вся внутренняя поверхность стента покрылась густым налетом фибрина. Холангиография через микрохолецистостому не облегчила навигации и не позволила определить истечения контрастного вещества через Фатеров сосочек.
Поэтому пациенту решено выполнить эндоскопическую холедоходуоденостомию под контролем ЭУС. У больного холецистостома перекрыта за 2 часа до операции для создания искусственной билиарной гипертензии, что облегчило выполнение основных этапов вмешательства.
При помощи конвексного эхоэндоскопа визуализировали саму опухоль размером до 3-х см в проекции головки поджелудочной железы с инвазией в общий желчный проток и воротную вену. Диаметр желчного протока составил 11мм. Под контролем эндосонографии намечена оптимальная точка для пункции желчного протока, подтверждено отсутствие значимых сосудистых структур в этой области. После чего под контролем эндосонографии выполнена пункция желчного протока и через просвет иглы проведена струна-проводник.
Игла извлечена. Затем по проводнику низвели дилатационный катетер и выполнили бужирование пункционного отверстия. И, наконец, провели доставочное устройство со стентом. Мы использовали билиарный покрытый саморасширяющийся металлический стент фирмы эМАйТек длиной 60 мм и диаметром 10 миллиметров.
Под контролем рентгеноскопии осуществляем правильное позиционирование стента и его раскрытие. На правом снимке хорошо виден стент, а также талия стента в области сформированного холедоходуоденального соустья. После извлечения доставочного устройства отмечен сброс желчи и контрастного вещества через просвет стента.
При контрольной рентгенографии и эндоскопическом исследовании видны установленные функционирующие дуоденальный и билиарный стенты с раскрытым просветом.
При рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью задержки эвакуации также не отмечено.
Ближайший послеоперационный период протекал гладко, сброс желчи по холецистостоме сразу резко уменьшился. Холецистостома удалена на 4 день, а через 7 суток после операции пациент выписан.
Подытоживая сказанное хочу отметить, что операция выполнялась в условиях рентген-операционной под общим обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания.
Время операции составило 90 мин.
Таким образом первый опыт в нашей клинике выполнения эндоскопической внутрипросветной холедоходуоденостомии под контролем ЭУС и дуоденального стентирования показал техническую выполнимость и эффективность этого вмешательства при опухоли ПЖ, осложненной билиарным и дуоденальным стенозом как альтернативного метода дренирования желчных протоков.
