Стеноз аортального клапана

Аортальный стеноз - фиброзная деформация парусов аортального клапана и срастание их между собой в области комиссур, приводящее к сужению устья аорты, затруднению и уменьшению выброса крови в нее левым желудочком. Естественное течение порока сопровождается хронической систолической перегрузкой левого желудочка с прогрессированием гипертрофии миокарда и его дистрофией, усугубляющих недостаточность кровообращения.

Основной причиной возникновения стеноза клапана аорты является ревматизм (рис. 10). Второй по частоте этиологический фактор – атеросклероз. Третье по значимости место среди всех причин аортального стеноза занимает врожденная патология (двустворчатый клапан аорты, клапанный стеноз, гипоплазия аортального клапана).

Течение стеноза клапана аорты характеризуется наличием достаточно длительного скрытого периода, когда пациенты практически не предъявляют жалоб. Это обусловлено значительными миокардиальными резервами левого желудочка.

Основными жалобами у больных являются одышка, возникающая при физических нагрузках и нарастающая о мере прогрессирования порока. Учитывая снижение сердечного выброса, и, как следствие, ухудшение кровоснабжения миокарда, второй наиболее частый симптом – боли в области сердца. В дальнейшем присоединяются головокружение, обмороки, нарушения ритма. Возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности в виде «сердечной астмы». Верхушечный толок обычно хорошо виден на глаз. При пальпации у пациентов определяется систолическое дрожание.

	Рис. 10, а Иссеченный во время операции клапан у больного с аортальным стенозом. Видны обызвествленные рыхлые вегетации. Заслонки резко обезображены, утолщены.
	Рис. 10, б Массивное обызвествление клапана аорты с формированием аортального стеноза ревматической этиологии.

Аускультативно аортальный стеноз проявляется грубым систолическим шумом с эпи­центром звучания над устьем аорты, распространяющимся в правую подключич­ную область и на сосуды шеи. Электрокардиографические данные всегда свидетельствуют о гипертрофии и перегрузке левого желудочка, коронарной недостаточности (относительной или вследствие сопутствующего поражения венечных артерий). Для рентгенологической картины характерна аортальная конфигурация сердца за счет увеличения левого желудочка и выраженности талии сердца. Нередко имеется и постстенотическое расширение восходящей аорты. Эхокардиографическое исследование позволяет визуализировать морфологические изменения клапанного аппарата (характер стеноза, его выраженность, степень обызвествления), а также определить ряд параметров гемодинамики (скорость трансвальвулярного), оценить миокардиальные резервы (рассчитать фракцию выброса, толщину стенок левого желудочка). При наличии стеноза клапана аорты перед оперативным вмешательством обязательно выполнение коронарографии, а также вентрикулографии левого желудочка. Характер жалоб не позволяет исключить наличие стенозирующего поражения венечного русла. Кроме того, вентрикулография позволяет получить ряд ценных гемодинамических показателей: измерить величину конечно-диастолического давления, градиент на аортальном клапане.

Показаниями к хирургическому лечению при аортальном стенозе являются: появление одного или нескольких из триады симптомов – обмороки, ангинозные боли, сердечная астма; кардиомегалия и выраженная перегрузка левого желудочка; наличие систолического трансвальвулярного градиента более 50 м.рт.ст.