ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ

Виноградов О.И., Кузнецов А.Н.
Национальный центр патологии мозгового кровообращения
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, Москва

Лакунарным называется ишемический инфаркт головного мозга, ограниченный территорией кровоснабжения одной из малых перфорантных артерий, расположенный в глубинных отделах полушарий и ствола головного мозга. В процессе организации лакунарного инфаркта формируется полость округлой формы, заполненная ликвором - лакуна.

Согласно классификации ТОАST, выделяют 5 патогенетических подтипов ишемического инсульта (ИИ): атеротромбоэмболический, кардиоэмболический, лакунарный (ЛИ), ИИ установленной редкой этиологии, ИИ неустановленной этиологии [1]. Инцидентность ЛИ среди других подтипов ИИ составляет по данным различных авторов от 13% до 37% (в среднем, около 20%) [2; 3; 4; 5]. В 80 % случаев, ЛИ протекает асимптомно [6]. Для лакунарного патогенетического подтипа ишемического инсульта характерно: 1) клиническая картина ИИ проявляется одним из традиционных "лакунарных" синдромов; 2) данные КТ/МРТ нормальные или имеются субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см; 3) отсутствуют потенциальные источники кардиоэмболии или стеноз ипсилатеральной мозговой артерии более 50%.

Впервые термин "лакуна" употребил невролог Durand-Fardel, который опубликовал в 1843 г. в Париже свой трактат о "размягчении" мозга, основанный на 78 патологоанатомических наблюдениях. Он писал: "В стриатуме с каждой стороны видны маленькие лакуны :, поверхности которых связаны с очень маленькими сосудами" [7]. Он считал, что данные изменения являются следствием воспалительного процесса головного мозга.

В последующем Virchow высказал предположение, что дебют инфаркта головного мозга связан с изменением в стенке церебральных артерий, а тромбоз артерии связан с атероматозным поражением сосудистой стенки [6]. Он также впервые указал на возможность тромбоза сосуда вследствие атеросклеротического процесса и эмболии.

В 1902 году Ferrand"s опубликовал монографию, в которой были проанализированы данные патологоанатомического исследования 50 пациентов с постмортально верифицированными лакунами [8]. Ferrand"s постулировал, что к каждой лакуне ведет центрально расположенный сосуд, который, однако, ни в одном из наблюдений не был закупорен. Он обнаружил, что просвет перфорантных артерий сужен, а стенки их утолщены, и считал, что данные изменения приводили к прижизненной окклюзии сосуда, которая нивелировалась в процессе танатогенеза. Вторым важным открытием явилось утверждение, что изменение в стенке мелких артерий могут быть не только причиной их окклюзии и развития ишемического инсульта, но и разрыва, и, как следствие, дебюта геморрагического инсульта.

В 1965 году Fisher C.М. доложил о материале 114 патологоанатомических исследований, где были верифицированы 376 церебральных лакун. Автор дал определение ЛИ: ": это маленькие глубинно расположенные в головном мозге ишемические очаги, формирующие непостоянные полости 1-15 мм в диаметре в хронической стадии" [9]. У 6 из 7 пациентов, которым проводился целенаправленный поиск, была обнаружена окклюзия питающей перфорантной артерии, причем в большинстве случаев устье данной артерии не было перекрыто атеромой.

Fisher C.М. считал, что ведущую роль в патогенезе ЛИ играют гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз. Церебральная эмболия, по мнению автора, также могла быть причиной развития ЛИ, но эмбол окклюзирует не собственно перфорантные артерии, а питающие их артерии (средняя мозговая артерия, задняя мозговая артерия), перекрывая кровоток в устье. Такой механизм возникновения лакун был редким. Вопрос о возможности эмболии в пенетрирующие артерии он считал крайне дискутабельным и акцентировал внимание на то, что было недостаточно данных для того, чтобы подтвердить или опровергнуть данное заключение.

На основании проведенного исследования Fisher C.М. сформулировал "лакунарную гипотезу", согласно которой возникновение ЛИ обусловлено окклюзией одной из перфорантных церебральных артерий и, в большинстве случаев, связано с артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом. Он также ввел термины "липогиалиноз" и "микроатерома", для характеристики изменений, происходящих в стенке перфорантных артерий.

В 1997 г были опубликованы данные клинико-патоморфологического исследования, которое провел Lammie G.A. [10]. Он описал 70 препаратов головного мозга с верифицированной микроангиопатией перфорантных артерий. Морфология поражения артерий была одинаковой во всех случаях: концентрическое гиалиновое утолщение стенок малых сосудов с одновременным сужением их просвета (липогиалиноз). Липогиалиноз поражал малые пенетрирующие артерии, характеризовался потерей архитектоники нормальной сосудистой стенки, отложением гиалина под интимой и инфильтрацией пенистыми макрофагами. В 22 случаях (31%) была обнаружена микроангиопатия, однако не было свидетельств о наличии при жизни артериальной гипертензии (АГ). Автор сделал вывод, что изменения в стенке перфорантных артерий у данных пациентов были обусловлены повышенной проницаемостью малых сосудов головного мозга вследствие почечной, печеночной и поджелудочной недостаточности, а также алкоголизма. Больший вклад в возникновение таких поражений вносил отек, а не ишемия.

В исследовании Максимовой М.Ю. также указывается на гетерогенность причин развития лакунарных инсультов [19]. Выделены 2 основных механизма развития ЛИ - микроангиопатия вследствие гипертонической болезни (тяжелые плазморрагии, фибриноидный некроз стенок артерий, облитерирующий гиалиноз и склероз соудистых стенок, образование милиарных аневризм, пристеночных тромбов, кровоизлияний) и пролиферация внутренней оболочки перфорантных артерий на фоне системного атеросклеротического процесса.

Ряд авторов считает, что эшелонированное поражение экстра- интра- краниальных артерий, является одной из самых частых причин развития ЛИ [11; 12; 13]. Механизмом возникновения ЛИ в этих случаях, является сосудисто-мозговая недостаточность на фоне стено-окклюзирующего процесса брахиоцефальных артерий [11; 13; 14; 15].

В последнее время появляется все больше сообщений о возможности эмболического механизма развития ЛИ. Эмболия в перфорантные артерии возможна из кардиального или артериального источников. Так, по данным Bakshi R. и соавт, при инфекционном эндокардите (ИЭ) в 50% случаев по данным МРТ головного мозга визуализируются лакунарные очаги [16]. К схожим выводам пришли и отечественные исследователи, которые доказали, что при ИЭ в большинстве случаев визуализируются мелкие (до 2 см) ишемические очаги в бассейнах концевых ветвей средних мозговых артерий или лакуны в глубинных отделах полушарий головного мозга [17]. Авторы считают, что такое ишемическое повреждение головного мозга обусловлено небольшими размерами эмболов, представляющих собой фрагменты клапанных вегетаций.

Deborah R с соавт. в 1992 г. опубликовали данные исследования 108 пациентов с лентикулостриарной локализацией ЛИ. Гипертоническая болезнь была верифицирована у 68% пациентов, сахарный диабет - у 37%, одномоментно обе нозологии присутствовали у 28% больных, одномоментно ГБ и СД отсутствовали у 23%. Атеросклеротические бляшки, как возможный источник церебральной эмболии, были диагностированы у 23% пациентов, а 18% имели потенциальные кардиальные источники эмболии. Авторы пришли к выводу, что частая встречаемость эмболических источников у пациентов с ЛИ в условиях отсутствия таких факторов риска, как ГБ или СД, свидетельствуют о существовании механизмов развития ЛИ отличных от микроангиопатии [18].

Целью настоящего исследования было разработка диагностических алгоритмов для верификации различных патогенетических подтипов ЛИ.

Материал и методы:

Обследовано 211 больных лакунарным ишемическим инсультом, находившихся на обследовании и лечении в Пироговском Центре в период с 2003 по 2007 гг. Среди обследованных больных было 97 мужчин и 114 женщин в возрасте от 38 до 84 лет, средний возраст составил 61,2+12,2 года.

На основана эмпирических данных литературы больные ЛИ были разделены на три группы: вследствие гипертонической микроангиопатии (группа I) - 99 пациентов; вследствие атеросклеротической микроангиопатии (группа II) - 80 пациентов; с эмболическим генезом ЛИ (группа III) - 32 пациента. В I группу были включены пациенты с ЛИ и длительным анамнезом гипертонической болезни. Во II группу - пациенты с атеросклеротическим поражением церебральных артерий, без ГБ в намнезе. В III группу - больные с потенциальными источниками кардиальной и артерио-артериальной церебральной эмболии. Группы были равнозначны по возрасту, процентному соотношению мужчин и женщин.

У всех больных клиническая картина была представлена одним из лакунарных синдромов. Всем пациентам выполнялось:

  1. Оценка факторов риска;
  2. КТ головного мозга (SIEMENS SOMATOM Sensation 4);
  3. Магнитно-резонансная ("Giroscan INTERA NOVA", Голландия) томография головного мозга, в Т1, Т2, Т2 FLAIR и диффузионном режимах;
  4. Трансторакальная или трансэзофагеальная эхокардиография (VIVID 7, General Elektrik, США);
  5. Дуплексное сканирование (VIVID 7, General Elektrik, США) или селективная ангиография (Toshiba, Infinix CS-I, Япония) брахиоцефальных и церебральных артерий;
  6. Транскраниальная допплерография (Companion III) с билатеральной локацией средних мозговых артерий в течение 60 мин и детекцией микроэмболических сигналов;
  7. Лабораторная диагностика биохимических показателей крови (HITACHI 902) и состояния свертывающе-противосвертывающей систем крови (BCT DADE BEHRING);
  8. Оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS;
  9. Оценка функциональных исходов инсультов по шкале Ранкин.

Результаты

Лакунарный инсульт у всех пациентов клинически манифестировал одним из классических лакунарных синдромов. Наиболее часто встречался "чисто двигательный инсульт". В I группе - у 53 пациентов (53, 5%), во II - у 53 пациентов (66,2%), в III - у 20 пациентов (62,5%), причем статистически значимые различия в инцидентности изолированного гемипареза между группами отсутствовали, р>0,05. Синдромы дизартрии с неловкостью руки, сенсорно-моторный инсульт, атактический гемипарез, чисто чувствительный инсульт встречались реже, и, по частоте встречаемости, также не обнаружили статистически значимых различий между группами.

Тяжесть неврологического дефицита в остром периоде инсульта оценивалась по шкале NIHSS. У больных с эмболическим генезом ЛИ в дебюте заболевания отмечались наиболее выраженные неврологические расстройства - 7,1+2,5 балла. По сравнению с III группой, тяжесть инсульта в первые сутки в группах больных с гипертонической и атеросклеротической микроангиопатией была достоверно ниже - 5,8+2,4, р=0,05 и 5,5+2,5, р=0,01, соответственно. Через 21 день после дебюта ЛИ, по сравнению с первым днем заболевания, тяжесть неврологического дефицита в III группе была достоверно ниже и составила 5,0+2,5, р<0,01. В I и II группах выраженность неврологической симптоматики по сравнению с первым днем инсульта также достоверно снизилась - 3,6+2,2, р<0,01 и 3,6+1,9, р<0,01, соответственно. Однако, тяжесть неврологического дефицита в III группе через 21 день оставалась выше, по сравнению с I и II группами, что достигло уровня статистически значимых различий, р<0,01.

Гипертоническая болезнь в группе больных с гипертонической микроангиопатией присутствовала у 96 пациентов (96,9%), что обнаружило статистически значимые различия с группой больных, у которых ЛИ развился вследствие атеросклеротической микроангиопатии - 67 пациентов (83,7%), р<0,01 и группой больных с эмболическим генезом ЛИ - 26 пациентов (81, 3%), р<0,01.

Также обнаружены значимые различия между группами в типе течения гипертонической болезни. У пациентов с гипертонической микроангиопатией кризовое течение ГБ верифицировано у 63 пациентов (64,6%), что было достоверно выше по сравнению с пациентами с атеросклеротической микроангиопатией - 10 больных (12,5%), р<0,01. Необходимо отметить, что сопоставимые данные обнаружены в группе больных с эмболическим генезом ЛИ. У 14 из этих пациентов (43,7%) верифицировано кризовое течение ГБ, что обнаружило значимые различия с пациентами II группы (р<0,01) и не обнаружило различий с I группой, р>0,05.

Сахарный диабет (СД) в группе больных ЛИ вследствие атеросклеротической микроангиопатии диагностирован у 24 пациентов (30,0%), в группе с эмболическим генезом ЛИ - у 12 пациентов (37,5%), статистически значимые различия между данными группами отсутствовали р>0,05. В группе больных с гипертонической микроангиопатией СД встречался редко - 13 пациентов (13,1%), что показало значимые различия и со II и с III группами р<0,01.

Дислипидемия в группе больных с атеросклеротической микроангиопатией диагностирована у 75 пациентов (93,8%), в группе с эмболическим генезом ЛИ - у 28 пациентов (87,5%), статистически значимые различия между группами также отсутствовали р>0,05. В группе больных с гипертонической микроангиопатией дислипидемия зафиксирована у 43 пациентов (49,5%), что было значимо ниже по сравнению со II и с III группами р<0,01. Различий между группами по таким ФР, как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение и низкая физическая активность не обнаружено.

Гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (стеноз >70% или окклюзия) верифицировано у 42 больных ЛИ. В группе больных с атеросклеротической микроангиопатией - у 28 пациентов (38,9%), в группе больных с эмболическим генезом ЛИ - у 14 (46,7%), что не обнаружило значимых различий, р>0,05. В группе больных ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии не наблюдалось грубого стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий, и различия с I и II группами были статистически значимыми р<0,01.

Потенциальные кардиальные источники церебральной эмболии были обнаружены у 44 пациентов. С наибольшей инцидентностью встречались следующие донорские источники эмболов: ушко левого предсердия (на фоне мерцательной аритмии), фокальная или локальная патология движения стенки миокарда, аневризма, поражение митрального или аортального клапанов сердца. Наибольшая частота кардиоэмболических источников обнаружена в группе больных с эмболией, как причиной ЛИ - 10 пациентов (33,3%). В группах больных ЛИ на фоне гипертонической и атеросклеротической микроангиопатии обнаружено достоверно меньшее их количество, в I - у 20 пациентов (21,5%) и во II - у 14 пациентов (18,4%), р<0,01.

Микроэмболические сигналы при билатеральном допплеровском мониторинге средних мозговых артерий были обнаружены у 53 больных с лакунарным патогенетическим подтипом ишемического инсульта. В группе больных с эмболическим генезом ЛИ, микроэмболы были обнаружены у 28 пациентов (87,5%), что было достоверно больше по сравнению с группой больных ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии - 2 пациента (2,1%), р<0,001 и группой больных с атеросклеротической микроангиопатией - 23 пациента (28,8%), р<0,01. Необходимо отметить, что у больных II группы инцидентность микроэмболических сигналов была чаще, по сравнению с I группой, что достигло уровня статистически значимых различий, р<0,01.

По данным диффузионной МРТ единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо отсутствие изменений было обнаружено у 137 пациентов (64,9%). Среди них превалировали больные с гипертонической микроангиопатией - 84 пациентов (84,9%) и атеросклеротической микроангиопатией - 53 пациента (66,3%), причем различия между группами не были значимыми (р>0,05). Соответствующие изменения МРТ-сигнала не были обнаружены ни у одного больного в группе с эмболическим генезом ЛИ.

По данным диффузионной МРТ большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне были обнаружены у 39 пациентов (18,5%). В группе больных с эмболическим генезом ЛИ - у 8 пациентов (25,0%) и атеросклеротической микроангиопатией - у 18 пациентов (22,5%), причем различия не были значимыми (р>0,05). В группе больных ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии только у 13 пациентов (13,1%) верифицированы указанные выше изменения, что обнаружило статистически значимые различия с III группой (р<0,05).

По данным диффузионной МРТ множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне были обнаружены у 35 пациентов (16,6%). Среди них превалировали больные с эмболическим генезом ЛИ - 24 пациента (75,0%), что обнаружило значимые различия как с группой больных ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии - 2 пациента (2,1%), р<0,0001, так и с группой больных ЛИ вследствие атеросклеротической микроангиопатии - 9 пациентов (11,3%), р<0,0001. Необходимо отметить, что во II группе множественные очаги поражения встречались статистически достоверно чаще, чем в I группе, р=0,01.

Уровень функциональной активности больных ЛИ оценивался по шкале Ранкина. До инсульта у пациентов всех групп наблюдалась удовлетворительная функциональная активность, не превышающая 2-х баллов. Через 21 день после дебюта ЛИ плохие функциональные исходы чаще наблюдались в группе больных с эмболией, как причиной инсульта - 18 пациентов (56,3%). В группах больных с гипертонической и атеросклеротической микроангиопатией исходы заболевания были статистически достоверно лучше, по сравнению с III группой. По шкале Ранкина исходы, равные 3 баллам и выше в I группе были у 28 пациентов (29,2%), р<0,01 и во II группе - у 14 пациентов (17,5%), р<0,01.

Заключение:

Липогиалиноз (замещение мышечной и эластической мембран коллагеном и генерализованное субинтимальное отложение коллагена) перфорантной артерии на фоне гипертонической болезни [9], является одной из ведущих, но не единственной причиной ЛИ. В нашем исследовании гипертоническая микроангиопатия была обнаружена у 46,9% обследованных больных ЛИ. Микроатерома перфорантной артерии на фоне генерализованного атеросклеротического процесса также может приводить к развитию ЛИ [19]. Атеросклеротическая микроангиопатия верифицирована у 37,9% больных. Удельный вес больных, у которых лакунарный инсульт развился вследствие "болезни малых сосудов" составил 84,8%.

Эмболия из кардиального или артериального источников в малые перфорирующие артерии является независимым механизмом развития ЛИ. Эмболический генез ЛИ доказан у 15,4% из общей группы обследованных больных.

Особенности клинической картины не позволяют судить о причине, которая привела к лакунарному инсульту. С одинаковой частотой "классические" лакунарные синдромы встречались во всех группах исследованных больных. Однако, тяжесть неврологического дефицита и худшие функциональные исходы были достоверно выше у больных с эмболическим генезом ЛИ, что можно объяснить пассажем эмболического материала в более крупные перфорантные артерии и, соответственно, большим объемом поражения вещества головного мозга [17].

Изолированная оценка факторов риска инсульта, также не позволяет определить его этиопатогенез. С разной частотой все ФР встречаются в трех группах больных ЛИ. Для пациентов с гипертонической микроангиопатией характерно наличие гипертнонической болезни в анамнезе и кризовое ее течение, и не характерно присутствие сахарного диабета и дислипидемии. Для пациентов с атеросклеротической микроангиопатией характерно наличие гиперлипидемии и СД. У пациентов с эмболическим генезом ЛИ - наличие кризового течения ГБ, гиперлипидемии и сахарного диабета.

Для пациентов с гипертонической микроангиопатией характерно отсутствие стено-окклюзирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, что соответствует данным, полученным отечественными исследователями [19]. Потенциальные кардиальные источники церебральной эмболии также встречаются достаточно редко. Так как потенциальные источники кардиальной и артерио-артериальной эмболии у пациентов данной группы были редкостью, для них не характерно наличие микроэмболических сигналов по данным допплеровского мониторинга церебральных артерий. При выполнении МРТ головного мозга в диффузионном режиме у пациентов с гипертонической микроангиопатией чаще встречалось поражение в виде единичного малого (до 15 мм) лакунарного очага, или какие-либо изменения отсутствовали.

Для пациентов с атеросклеротической микроангиопатией характерно наличие атеросклеротического поражения церебральных артерий. Однако, микроэмболия из потенциальных артериальных источников эмболии была значительно реже, чем у пациентов с эмболическим генезом ЛИ. По данным МРТ головного мозга в диффузионном режиме у пациентов этой группы было характерно отсутствие изменений, единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо большой (более 15 мм), или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне.

Для пациентов с эмболическим генезом ЛИ характерно наличие потенциальных источников кардиальной и артерио-артериальной эмболии и микроэмболических сигналов по данным допплеровского мониторинга церебральных артерий. Однако, сами эти факты не могут доказывать эмболический генез ЛИ. Только в сочетании с данным диффузионной МРТ (множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне), вышеуказанные факторы могут свидетельствовать об эмболии, как причине ЛИ.

Выполненное исследование подтвердило гетерогенность лакунарного патогенетического подтипа ишемического инсульта. Верификация истинной причины, приведшей к фокальному церебральному повреждению, необходима для выбора адекватного метода вторичной профилактики ЛИ.

Список литературы

  1. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Department of Neurology, University of Iowa, Iowa City 52242-1053. Stroke. 1993 Jan;24(1):35-41.
  2. Bamford J., Warlow C. Evolution and testing jf the lakunar hypothesis //Stroke. - 1988. Vol.19. - № 9. - P.1074 -1082.
  3. Hommel M., Besson G., Le Bas J. et al. Prospective study of lakunar infarction using magnetic resonance imaging.// Stroke. - 1990. Vol.21. - № 4. - P.546-554.
  4. Boiten J. Lakunar stroke: a prospective clinical and radiological study. //Arch. Gerontol. Geriatr. - 1991. - № 5. - P.258-264.
  5. Dozono K., Ishii N., Nishihara Y. et Horie A. An autopsy study of incidence of lacunes in relation to age, hypertension, and arteriolosclerosis. //Stroke. - 1991. Vol.22. - № 8. - P.993-996.
  6. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж, и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
  7. Durand-Fardel M,: Trait? du Ramollissement du Cerveau, Bailli?re. Paris: 1843.
  8. Ferrand, J.: Essai sur l"h?mipl?gie des vieillards. Les lacunes de d?stint?gration c?r?brale. Paris Thesis, 1902.
  9. Fisher CM. Lacunes: small, deep cerebral infarcts. Neurology. 1965;15: 774-784.
  10. Lammie GA, Brannan F, Slattery J, Warlow C. Nonhypertensive cerebral small-vessel disease. An autopsy study. Stroke 1997;28(11):2222-9.
  11. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Медицина. - 1997.
  12. Eskin S.G. Mcintire L.V. Hemodynamic effect on atherosclerosis and thrombosis. //Seminars In Thromb. And Haemostasis. - 1988. Vol.14. - P.170-174.
  13. Uehara T., Tabuchi M., Mori E. Occlusive lesions of carotid and intracranial arteries in patients with symptomatic lacunar infarction - evaluation by MR angiography. //Rinsho Shinkeigaku. - 1997. -Vol.37. - № 9. - P.796-801.
  14. Джибладзе Д.Н. Основные неврологические синдромы при закупорке экстракраниального отдела сонной артерии и механизм их возникновения. //Ж. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - № 1. - С.19-23.
  15. Пирадов М.А., Верещагин Н.В., Лунев Д.К. и др. Гемодинамические факторы риска повторных инфарктов мозга у больных с закупоркой ВСА. //Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1986. - № 1. - С.11-14.
  16. Bakshi R., Wright P.D., Kinkel P.R. et al. Cranial magnetic resonance imaging findings in bacterial endocarditis: The neuroimaging spectrum of septic brain embolization demonstrated in twelve patients. //J. Neuroimaging. - 1999. -Vol.9. - P.78-84.
  17. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). //М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 272с.
  18. Deborah R. MD; Tuhrim, Stanley MD; Weinberger, Jesse M. MD; Rudolph, Steven H. MD. Mechanisms in Lacunar Infarction // Stroke. - 1992. - 23(3). Р. 325-327.
  19. Максимова М.Ю. Малые глубинные (лакунарные) инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе: Автореф. дис. : доктор мед. наук. - М., 2002. - 50 с.