Подбор терапии для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений для пациентки с геморрагическим инсультом в правом полушарии неизвестных сроков давности, медиальной гематомой височной области в подострой стадии, ишемическим инсультом в бассейне левой СМА (область предклинья) неизвестных сроков давности, кавернозной ангиомой левой затылочной доли головного мозга.
Пациентка Ю., 78 лет
Пациентка Ю. поступила в экстренном порядке в нейрососудистое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова для обследования и лечения.
Жалобы при поступлении:
на постоянную умеренную головную боль диффузного характера, усиливающуюся на фоне повышения артериального давления, сопровождающуюся тошнотой, постоянные мышечные боли, боли в области крестца, тазобедренных и коленных суставов, шаткость при ходьбе.
Из анамнеза (со слов пациентки):
около 30 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом артериального давления до 180/100 мм рт ст, адаптирована к 140/90 мм рт ст. Принимает на постоянной основе препарат из группы бэта-блокаторов. Несколько лет не системно принимала аспирин. Отменила препарат самостоятельно около 8 месяцев назад. Несколько лет назад верифицировано нарушение углеводного обмена в виде нарушения толерантности к глюкозе, наблюдается у эндокринолога, подобрана гипогликемическая терапия. Ночью 21.02.2014г. проснулась от приступа выраженной мышечной боли во всем теле. Катаральных явлений не отмечала, сохранялась нормотермия. Прием препарата из группы НПВС принес временный положительный эффект. Интенсивные мышечные боли диффузного характера беспокоили в течение 6 месяцев. Появилась утренняя скованность суставов, усиление мышечной боли обычно сочетается с болью в горле на фоне ОРВИ. Не обследовалась, к ревматологу не обращалась. 01.01.2015г., находясь дома, вечером почувствовала сильную головную боль, слабость в правой ноге, нарушение речи (могла говорить отдельно взятые слоги). Утром 02.01.2015г. после ночного сна отметила регресс вышеуказанной симптоматики. За медицинской помощью не обращалась. После данного эпизода стали беспокоить выраженные головные боли, усиливающиеся при повышении артериального давления, с приступом тошноты. Эпизоды рвоты отрицает. Купирует головную боль с помощью приема препарата из группы НПВС с временным положительным эффектом. 14.02.2015г. возникла выраженная головная боль, сопровождаемая чувством тошноты, боль в левой половине шеи, в области сердца, с иррадиацией в левую лопатку и руку. За медицинской помощью не обращалась, приступ регрессировал самостоятельно. Учитывая длительность цефалгического синдрома, обратилась к неврологу КДЦ «Измайловский», направлена на выполнение МРТ головного мозга. По данным МРТ от 12.04.2015г. выявлен в правой парагипокампальной области геморрагический очаг в подострой стадии (Рис. 1), единичный постишемический очаг в левой теменной области в подострой стадии (Рис. 2), кавернома затылочной области левого полушария диаметром до 14 мм (Рис. 3). 17.04.2015г. повторно консультирована неврологом, с учетом данных МРТ головного мозга, направлена на госпитализацию в НМХЦ им.Н.И.Пирогова с целью дальнейшего обследования и лечения.
Состояние при поступлении:
Общее состояние средней тяжести. Питание повышенное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.
Органы дыхания.
ЧДД 17 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки во всех отделах безболезненна. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения.
При аускультации тоны сердца не приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Пульс 70 уд. в 1 минуту, ритмичный. АД 190/100 мм рт. ст. Отеков нижних конечностей нет.
Органы пищеварения.
Зев чистый. Язык влажный. Живот при осмотре симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Органы мочеотделения.
Мочеиспускание безболезненное. При осмотре область почек без патологических изменений. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с
Неврологический статус.
Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Черепно-мозговые нервы:
I пара:: Обоняние не нарушено.
II пара: прямая и содружественная фотореакции симметричные.
III, IV, VI пары: Объем движений глазных яблок полный. Страбизма нет. Зрачки симметричные, размером 3 мм. Реакция зрачков на свет живая, симметричная. Конвергенция в норме.
V пара: Тригеминальные точки безболезненны, конъюнктивальный рефлекс живой, корнеальные рефлексы равномерные, живые, функция жевательных и височных мышц не изменена.
VII пара: Глазные щели симметричные. Лобные складки симметричные. Носо-губные складки симметричные. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус не нарушен.
VIII пара: Слух не снижен на оба уха. Нистагм установочный при взгляде влево, горизонтальный мелкоразмашистый, быстро затухающий при взгляде вправо.
IX, X, XI: (бульбарная группа нервов) мягкое небо подвижно, uvuli без четких признаков девиации. Язык по средней линии. Дизатрии нет, глотание не нарушено. Симптомов орального автоматизма нет.
Двигательная система: Сила в конечностях достаточная. Верхняя и нижняя проба Баре отрицательные. Объем движений в суставах полный. Мышечный тонус без патологических изменений. Глубокие рефлексы с рук D=S, живые, коленные D=S, ахилловы D=S, снижены, без четкой разницы сторон. Патологических стопных и кистевых знаков нет.
Чувствительность: не нарушена.
Координаторная сфера: В позе Ромберга умеренное пошатывание. Походка атактична. Динамические координаторные пробы выполняет с легкой интенцией и некоторым мимопопаданием правыми конечностями.
Высшие корковые функции: афатических нарушений нет.
Тазовые функции: не нарушены.
Вертеброгенный синдром: распространенный умерено выраженный мышечно-тонический синдром, болезненность при пальпации периостальных точек верхних остей крыльев подвздошных костей, илио-сакральных сочленений, симптомы натяжения отрицательные.
С учетом жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, выполнен комплекс лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий.
В условиях приемного отделения осмотрена неврологом, проведена КТ головного мозга — исключено острое внутримозговое кровоизлияние. По cito! проведена МРТ головного мозга — по данным в динамике от 12.04.2015г. подтвержден в правой парагипокампальной области геморрагический очаг в подострой стадии, единичный постишемический очаг в левой теменной области в подострой стадии, кавернома затылочной области левого полушария диаметром до 14 мм. При измерении АД отмечено повышение до 190/100 мм рт ст. С учетом неизвестных сроков давности геморрагических и ишемических изменений головного мозга, а также нестабильность гемодинамики, пациентка первые сутки наблюдалась и проходила лечение в условиях ОАРиТ. Осмотрена при поступлении нейрохирургом — показана консервативная терапия. Осмотрена кардиологом — по данным ЭКГ и по уровню тропонина I — исключен острый коронарный синдром, медикаментозно откорректированы показатели гемодинамики. Отмечен повышенный уровень
Через 24 часа после стабилизации состояния пациентка переведена в условия лечащего отделения для дальнейшего обследования и лечения.
Проведен комплекс диагностических мероприятий для верификации факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
По данным биохимического анализа крови отмечены признаки дислипидемии, гипергомоцистеинемии.
По данным УЗДС БЦА — атеросклероз внечерепных отделов брахоцефальных артерий со стенозированием: устья правой ВСА до 40%, устья левой ВСА до
По данным ЭХО-КГ — гемодинамичски значимых изменений не выявлено. По данным ХМ-ЭКГ выявлена склонность к брадикардии. В динамике осмотрена кардиологом, подобрана гипотензивная терапия, рекомендован контроль ХМ-ЭКГ 1 раз в
По данным МР-ангиографии — задняя трифуркация правой ВСА. Данных за аневризмы, АВМ не выявлено. В динамике осмотрена нейрохирургом по поводу кавернозной ангиомы левой затылочной области — в настоящее время проведение оперативного вмешательства не показано. Контрольная МРТ головного мозга через 1 месяц.
Проведена диагностика суставного синдрома результаты интерпретированы ревматологом — верифицирован: Полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов 2 ст. Правосторонний сакроилиит 2 ст. Трохантериит. Осложнение: ФНС 2 ст. Назначен курс хондропротектеров, даны рекомендации по модификации образа жизни, динамическому контролю лабораторных показателей.
По результатам онко-поиска — данных за онко-процесс не получено.
Таким образом, по результатам обследования выявлены следующие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: дислипидемия, гипергомоцистеинемия. артериальная гипертензия, нестенозирующий атеросклероз внечерепных отделов брахио-цефальных артерий, нарушение толерантности к глюкозе.
С учетом неизвестных сроков давности геморрагического и ишемического инсульта, а также результатов нейровизуализации от 12.04.15г. и 17.04.15г., антитромботическая терапия начата через 2 недели с момента верификации геморрагического инсульта. В качестве антитромботической терапии назначен препарат ацетилсалициловой кислоты, под контролем уровня тромбоцитов через 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев. С целью профилактики геморрагических осложнений ЖКТ, назначен ингибитор протоновой помпы.
С целью коррекции нарушений липидного обмена назначена гиполипидемическая терапия на постоянной основе, под контролем показателей липидограммы, печеночных ферментов через 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев.
С целью коррекции гипергомоцистеинемии, назначен препарат фолиевой кислоты, под контролем уровня гомоцистеина через 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев.
Согласно рекомендациям кардиолога, подобрана гипотензивная терапия.
Продолжена гипогликемическая терапия под контролем уровня глюкозы крови.
Таким образом, с учетом выявленных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, пациентке подобрана гипотензивная, гиполипидемическая, антитромботическая, гипогликемическая терапия для вторичной профилактики острых сосудистых заболеваний (инсультов и инфарктов).
На фоне проведенного лечения отмечена нормализация артериального давления, ЧСС, значительно уменьшилась выраженность цефалгического синдрома, общемозговой симптоматики, вестибуло-атактического синдрома, миалгии, артралгии, отмечено увеличение общей двигательной активности пациентки.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение невролога, кардиолога, эндокринолога, ревматолога по месту жительства.
